Wszystko o NNW.

Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków należy do grupy ubezpieczeń osobowych, podobnie jak ubezpieczenia na życie. Co do zasady jest dobrowolne, co wynika ze swobody kształtowania warunków umowy i ogólnych warunków ubezpieczenia (OWU). W przepisach prawa jednak funkcjonuje obowiązek zawarcia ubezpieczenia NNW dla niektórych grup podmiotów. Dotyczy to m.in.  klientów organizatorów turystyki lub pośredników turystycznych, zawodników sportowych, żołnierzy, funkcjonariuszy Biura Ochrony Rządu, wolontariuszy, skazanych wykonujących nieodpłatną i kontrolowaną pracę na cele społeczne oraz pracę społecznie użyteczną.

Ubezpieczenia NNW występują zarówno jako samodzielne ubezpieczenia (np. ubezpieczenie NNW młodzieży szkolnej czy NNW sportowców), jak i mogą stanowić część szerokiego pakietu ubezpieczeń np. komunikacyjnego, mieszkaniowego czy turystycznego. W takich przypadkach są ubezpieczeniami uzupełniającymi, związanymi z faktem posiadania i korzystania z pojazdu mechanicznego, zamieszkaniem, etc. 

Umowy ubezpieczenia NNW mogą przybierać różnorodne formy, tj.:

- umowy indywidualnej dla konkretnej osoby fizycznej,

- umowy grupowej (imiennej lub bezimiennej) stosowanej pod warunkiem objęcia umową ubezpieczenia wszystkich lub większości osób należących do określonej zbiorowości (np. uczniowie szkoły, członkowie klubu sportowego, pracownicy zakładu etc.),

- umowy rodzinnej  (obejmującej np. małżeństwo wraz z małoletnimi dziećmi),

- umowy na cudzy rachunek, czyli zawieranej przez ubezpieczającego na rzecz innej osoby wskazanej w dokumencie ubezpieczenia.

Umowy ubezpieczenia NNW i ogólne warunki ubezpieczenia powinny być formułowane jednoznacznie i w sposób zrozumiały, a postanowienia sformułowane nieprecyzyjnie interpretuje się na korzyść ubezpieczającego, ubezpieczonego, uposażonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia -  takie zasady wynikają z art. 12 ust. 3 i 4 ustawy o działalności ubezpieczeniowej. Oferty ubezpieczeń NNW są zasadniczo do siebie zbliżone. Przed podjęciem decyzji o zawarciu umowy wskazane jest jednak porównanie kilku produktów, właśnie pod kątem pewnych różnic i potrzeb ubezpieczeniowych osób obejmowanych ochroną.

Kto ma szansę na odszkodowanie z NNW?

Prawo do uzyskania świadczenia z umowy ubezpieczenia NNW uzależnione jest od ulegnięcia przez ubezpieczonego nieszczęśliwemu wypadkowi powodującemu skutki określone w warunkach umowy. Celem ubezpieczenia jest materialne wsparcie ubezpieczonego lub jego bliskich w przypadku trwałego uszczerbku lub śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku. Przedmiotem ubezpieczenia NNW są więc następstwa nieszczęśliwych wypadków polegające na uszkodzeniu ciała lub rozstroju zdrowia powodujące trwały uszczerbek lub śmierć ubezpieczonego.

Nieszczęśliwy wypadek to zdarzenia nagłe, wywołane przyczyną zewnętrzną, czyli mającą swoje źródło poza organizmem ludzkim, o ile w następstwie tego zdarzenia ubezpieczony, niezależnie od swej woli, doznał uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub zmarł.

Ubezpieczenie NNW może obejmować wypadki powstałe w życiu codziennym, w pracy i w szkole, w podróży. Podstawowe ryzyko obejmowane ochroną stanowi trwały uszczerbek na zdrowiu lub śmierć. W przypadku rozszerzenia ochrony o świadczenia z tytułu wystąpienia zawału serca lub udaru mózgu, zwykle w ogólnych warunkach ubezpieczenia pojawiają się ograniczenia wiekowe np. że ubezpieczony nie ma ukończonych 30 lat. Powyżej tego wieku, aby uzyskać ochronę ubezpieczeniową w danym zakresie niektóre zakłady ubezpieczeń wymagają dodatkowej składki. Natomiast w przypadku osób, które ukończyły 65 rok życia, zawarcie umowy ubezpieczenia NNW z ryzykiem zawału serca lub udaru mózgu może być jeszcze bardziej ograniczone, np. poprzez konieczność wykazania co najmniej 2-letniego okresu, kiedy osoba ta była ubezpieczona w danym zakładzie ubezpieczeń w ramach umowy ubezpieczenia.

Trzeba pamiętać, że zakłady ubezpieczeń najczęściej nie odpowiadają za następstwa nieszczęśliwych wypadków powstałe:

- w stanie po użyciu alkoholu, w stanie nietrzeźwości albo po użyciu narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych, jeśli miało to wpływ na zaistnienie wypadku ubezpieczeniowego, jak i w przypadku zatrucia tymi substancjami,

- podczas kierowania przez ubezpieczonego pojazdem silnikowym bez uprawnień,

- podczas kierowania przez ubezpieczonego pojazdem innym niż silnikowy bez uprawnień do kierowania danym pojazdem, jeżeli brak tych uprawnień miał wpływ na zaistnienie wypadku ubezpieczeniowego,

- w wyniku udziału ubezpieczonego w zakładach, bójkach oraz w związku z popełnieniem albo usiłowaniem popełnienia przez ubezpieczonego przestępstwa lub umyślnego samookaleczenia,

- w związku z popełnieniem albo usiłowaniem popełnienia samobójstwa przez ubezpieczonego,

- wskutek utraty przytomności spowodowanej przyczyną chorobową z zastrzeżeniem, że wyłączenie to nie dotyczy utraty przytomności spowodowanej atakiem epilepsji lub omdlenia o nieustalonej przyczynie,

- w wyniku uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia powstałego w związku z wykonywaniem procedur medycznych bez względu na to, przez kogo były wykonywane, chyba że wykonywanie procedur medycznych dotyczyło leczenia bezpośrednich następstw wypadku ubezpieczeniowego,

- wskutek wyczynowego uprawiania sportu lub wskutek uprawiania sportów wysokiego ryzyka, o ile nie były przedmiotem ubezpieczenia za opłatą dodatkowej składki,

- w wyniku udziału ubezpieczonego w strajkach, rozruchach, zamieszkach, chyba że udział ubezpieczonego w tych zdarzeniach wynikał z wykonywania czynności służbowych,

- wskutek katastrof, w wyniku których nastąpiło skażenie jądrowe, chemiczne bądź napromieniowanie,

- wskutek aktów terroryzmu, działań wojennych, stanu wojennego, stanu wyjątkowego.

W przypadku ubezpieczeń NNW sumy ubezpieczenia oraz limity dla poszczególnych rodzajów świadczeń wskazanych w umowie ubezpieczenia są określane z ubezpieczającym, zwykle na podstawie dostępnych wariantów ubezpieczenia. Zakłady ubezpieczeń w warunkach wskazują sumę ubezpieczenia dla świadczeń podstawowych. W trakcie trwania umowy zwykle można też podwyższyć sumę ubezpieczenia oraz zmienić zakres ubezpieczenia, co jednak powoduje konieczność opłaty dodatkowej składki.

"Ile odszkodowania"?

Co do zasady z ubezpieczenia NNW pełna suma ubezpieczenia jest wypłacana w przypadku 100% trwałego uszczerbku na zdrowiu oraz śmierci ubezpieczonego, natomiast określony procent sumy ubezpieczenia jest wypłacany w przypadku uszczerbku na zdrowiu poniżej 100% (świadczenie obliczane jest wówczas jako iloczyn sumy ubezpieczenia i trwałego uszczerbku na zdrowiu), np. przy sumie 100 000 zł przy uszczerbku 20% świadczenie wyniesie 20 000 zł.

W niektórych produktach świadczenie odpowiada określonemu procentowi sumy ubezpieczenia ustalonemu zgodnie z załącznikiem w ogólnych warunkach stanowiący tzw. tabelę oceny uszczerbku na zdrowiu. Wówczas ubezpieczyciel mając informację o rodzaju uszczerbku na zdrowiu w celu określenia wysokości świadczenia sięga do tabeli zawartej w ogólnych warunkach ubezpieczenia. Tabela zawiera informacje o rodzajach uszczerbków na zdrowiu objętych ubezpieczeniem oraz o przyporządkowanych im wartościach procentowych sumy ubezpieczenia, może to być np. 20% sumy za całkowitą utratę kciuka, 5% - za utratę innego palca, 40% za całkowitą utratę wzroku w jednym oku.

Często w zakresie ubezpieczenia NNW mieści się również szereg innych pomocniczych świadczeń, np. zwrot kosztów nabycia przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych, zasiłek z tytułu niezdolności ubezpieczonego do pracy, przeszkolenie zawodowe inwalidów/niepełnosprawnych, świadczenia medyczne i opiekuńcze, świadczenia powypadkowe typu assistance, w tym usługi informacyjne w szczególności o placówkach służby zdrowia, aptekach, lekarzach specjalistach etc.

Świadczenia dodatkowe są zwykle ograniczane w ramach podstawowej sumy ubezpieczenia, np. do 10, 20, 50% jej wartości. Przykładowo świadczenie dodatkowe w postaci pokrycia kosztów nabycia protez i/lub środków pomocniczych może być limitowane określonym procentem sumy ubezpieczenia oraz kwotowo, np. do 20% sumy ubezpieczenia nie więcej niż 4000 zł. Podobnie określonym procentem sumy ubezpieczenia oraz kwotowo może być limitowane leczenie szpitalne, zakup lekarstw i środków opatrunkowych, transport do szpitala po wypadku czy też dzienne świadczenie szpitalne. Analogicznie pokrycie kosztów rehabilitacji na podstawie przedłożonych rachunków limitowane jest określonym procentem sumy ubezpieczenia oraz kwotowo, np. do 5% sumy ubezpieczenia nie więcej niż 1000 zł. Często spotykanym w ofertach ubezpieczycieli świadczeniem dodatkowym może być dzienny zasiłek za okres czasowej niezdolności do pracy wypłacany na podstawie zwolnienia lekarskiego. Zasiłek ten, obliczany jest za każdy dzień niezdolności do pracy i warunkowany okresem niezdolności do pracy, który musi trwać określone w umowie minimum np. 30 dni.

Obowiązki ubezpieczonego?

W ubezpieczeniach NNW Ubezpieczony w razie powstania szkody zobowiązany jest zazwyczaj:

- starać się o złagodzenie skutków wypadku przez niezwłoczne poddanie się opiece lekarskiej i leczeniu,

- zawiadomić ubezpieczyciela o zajściu wypadku ubezpieczeniowego i wypełnić formularz zgłoszenia szkody oraz dostarczyć dokumenty niezbędne do ustalenia zasadności roszczenia i wysokości świadczenia, np. dokumentację medyczną, rachunki,

- umożliwić ubezpieczycielowi zasięgnięcie informacji odnoszących się do okoliczności wypadku u lekarzy, którzy sprawowali opiekę nad ubezpieczonym,

- poddać się badaniom lekarskim, jeżeli jest to konieczne do ustalenia odpowiedzialności ubezpieczyciela i rozmiarów szkody.

- w razie śmierci ubezpieczonego uprawniony do świadczenia zobowiązany jest przedłożyć do wglądu odpis skrócony aktu zgonu oraz dokument stwierdzający tożsamość uprawnionego, a często także dokument stwierdzający pokrewieństwo z ubezpieczonym.

Reasumując, dobrze wybrane ubezpieczenie NNW jest rozwiązaniem, z którego warto korzystać, tym bardziej, że z każdego z zawartych ubezpieczeń NNW otrzymamy niezależne świadczenia. Sprowadza się to do zasady, że ile posiadamy umów NNW tyle otrzymamy świadczeń. Otrzymamy je również niezależnie od tego, czy otrzymujemy po wypadku świadczenia z ZUS, z ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów, czy tez w ramach ubezpieczenia na życie.

Aby świadczenie z ubezpieczenia NNW było relatywnie wysokie należy korzystać z ubezpieczeń z wysoką sumą ubezpieczenia, bowiem to głównie od niej zależy wysokość świadczenia, a tym samym będzie ono stanowiło odczuwalną pomoc finansową po wypadku.

Piotr Bryndal